旅客刷卡購買旅遊產品

請確實詳細填寫下列表格內各項資料，傳真或郵寄回本公司

中文姓名：

消費日期： 　　年 　　月 　　日

英文姓名：

發卡銀行：  

出生年月日：西元　　 元 　　月 　　日

卡號：      －      －      －      

身份證字號：

效期：西元　　年　　月至西元　　年 　月

公司電話：（　）

　　傳真：（　）

卡號：□聯合　　□VISA　　□JCB

      □MASTER 

住家電話：（　）

　　傳真：（　）

消費內容：

地址：　　　縣市　　　　市鄉區鎮　　　村里　　鄰　　　　路街　　段　　巷弄　　號之　　樓室

消費金額：新台幣　　拾　　萬　　仟　　佰　　拾　　元整    NTD：           元

 持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認

 無誤後請簽名回傳持卡人簽名（請務必與信用卡上之簽名形式相同）

×　　　         （上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責）

備註：因近來假卡繁多，煩請檢附信用卡之正反兩面，不便之處，敬請見諒。

信用卡影本正面

信用卡影本反面

持卡人        同意以上列信用卡授權予仙人掌旅行社支付(旅客)　　　　、

、　　　　、　　　　等　　人的旅遊費用，茲此證明實為經持卡人本人同意支付此筆款項，如有刷卡不實之情事，願付法律責任並放棄先訴抗辯權，不得有議。

商店名稱：仙人掌旅行社有限公司

商店代號：158250227

授權日期(請勿填寫)：　 　年 　　月　 　日

授權號碼(請勿填寫)：